تشخيص:

معيارهاي تشخيص ديابت تيپ ۲ بر اساس آخرين قراردادهاي علمي به شرح زير است:

• علائم ديابت + يك قند خون رندوم بالاتر از mg/dl 200 (قند رندوم به قندي گفته مي­ شود كه بدون توجه به آخرين وعده غذايي تناول شده، گرفته مي­شود.)
• قند ناشناي بالاتر از mg/dl 126 (قند ناشتا بايد پس از حداقل ۸ ساعت ناشتايي گرفته شود)
• قند دو ساعته بالاي mg/dl 200 ( نمونه دو ساعت پس از خوردن ۷۵ گرم گلوكز حل شده در آب گرفته مي­ شود.)
• HbA1C بالاتر از ۶٫۵

اختلال در هموستاز قند يعني:

• قند ناشتايي بين mg/dl 100 تا mg/dl 125
• قند دوساعته بين ۱۴۰ تا ۱۹۹
• <6/4 HbA1C < 5/7

افرادي كه دچار اختلال در هموستاز قند خون هستند مبتلا به ديابت تلقي نمي­ شوند ولي داراي ريسك بالاتري براي ابتلا به ديابت تيپ ۲ هستند و در واقع افراد پرديابتيك خوانده مي­ شوند در اين افراد ريسك بيماري هاي قلبي ، عروقي افزايش مي­ يابد.

غربالگري (بيماريابي):

امروزه توصيه مي­ شود كه تمام افراد بالاي ۴۵ سال هر سه سال يكبار براي اطلاع از ابتلا به ديابت تيپ ۲ مورد غربالگري قرار بگيرند و اگر فردي اضافه وزن دارد يعني BMI>25Kg/m2 و يا يك ريسك فاكتور براي ابتلا به ديابت تيپ ۲ دارد از سن پايينتر از ۴۵ سال غربالگري برايشان شروع شود.

اهميت غربالگري (بيماري يابي):

• بسياري از افراد وقتي تشخيص ديابت در موردشان صورت مي­ گيرد از سالها پيش ( حتي تا يك دهه قبل) بيماريشان شروع شده بوده است.
• بسياري از افراد وقتي تشخيص داده مي­شوند هيچ علامتي ندارند.
• بسياري از افراد در زمان تشخيص بيماريشان به عوارض ديابت مبتلا شده اند (رتينوپاتي ديابتي)
• درمان و پيشگيري زود هنگام از ديابت تيپ ۲ مي­تواند ماهيت و سرانجام بيماري را در اين افراد تغيير دهد.

ريسك فاكتورهاي ابتلا به ديابت تيپ ۲:

• سابقه خانوادگي ديابت تيپ ۲ (والدين، برادر يا خواهر)
• BMI>25Kg/m2
• بي فعاليتي
• نژاد
• اختلال در گلوكز ناشتا يا HbA1C يا اختلال در قند دوساعته
• سابقه ديابت بارداري يا سابقه تولد نوزاد با وزن بالاي ۴ كيلوگرم
• پرفشاري خون BP>140/90
• اختلال در كلسترول خون HDL<35 يا TG>250
• سندروم تخمدان پلي كيستيك
• ابتلا به بيماري­هاي قلبي و عروقي

پاتوژنز بيماري ديابت تيپ ۲:

مقاومت به انسولين و ميزان غير طبيعي ترشح انسولين دو فاكتور اصلي شناخته شده به عنوان مسبب اين بيماري هستند به نظر مي­ رسد كه عليرغم آنكه هر دو عامل بالا در بروز اين بيماري موثر هستند ولي قدم اول مقاومت به هورمون انسولين مي­ باشد ولي بيماري وقتي بروز مي­ كند كه ميزان ترشح انسولين كافي نباشد.

در واقع ديابت تيپ ۲ با مجموعه اختلالات به شرح زير شناخته مي­ شود:

• نقصان در ترشح انسولين ۲) مقاومت به انسولين ۳) افزايش توليد گلوكز در كبد ۴) اختلال در متابوليسم چربيها

در مراحل اوليه بيماري سطح گلوكز نرمال است عليرغم آنكه مقاومت به انسولين در سلولها وجود دارد. بنابراين نرمال نگه داشتن قند خون به خرج  افزايش توليد انسولين در سلولهاي بتاي پانكراس اتفاق مي ­افتد. به مرور كه اين وضعيت ادامه مي­ يابد ديگر سلولهاي بتاي پانكراس قادر به جبران اين مقاومت نبوده، ضمن آنكه مقاومت به انسولين هم پيشرفت مي­ كند و نتيجه آن بوجود آمدن اختلال در قند ۲ ساعته است و به مرور فرد به سمت يك ديابت واضح و افزايش قند خون ناشتا حركت مي­ كند. در واقع وقتي مقاومت انسوليني وجود دارد برداشت انسولين توسط سلولهاي بدن ، در حضور انسولين، نسبت به افراد عادي كاهش مي ­يابد (۶۰%-۳۰% ) و اين باعث مي­ شود كه سلولهاي حساس به گلوكز كبد را وادار به توليد گلوكز بيشتر كنند، بنابر اين عليرغم وجود گلوكزهاي مصرف نشده در جريان خون گلوكز بيشتري هم توسط كبد توليد مي­ شود و وارد جريان خون مي­ شود، حالا فرد دچار هيپرگليسمي (افزايش قند) ناشتا مي­ شود.

همانطور كه افزايش غيرطبيعي و بيمارگونه توليد قند توسط كبد باعث افزايش قند ناشتا مي­ شود. عدم برداشت قند توسط سلولهاي بدن به دليل مقاومت به هورمون انسولين باعث افزايش قند پس از غذا مي­ شود.

اينكه مقاومت به انسولين در بيماري ديابت از كجا نشات مي­ گيرد هنوز به درستي شناخته نشده است ولي براي دو عامل ژنتيك و چاقي نقش قابل توجهي شناخته شده است.

چاقي بخصوص در انواع مركزي و احشايي در پاتوژنز ديابت تيپ ۲ بسيار موثر شناخته شده است. افزايش توده سلولهاي چربي باعث افزايش سطح اسيدهاي چرب در گردش خون و برخي از آديپوكين ها مي­ شود. آديپوكين ها موادي هستند كه در كنترل وزن، اشتها، محتواي انرژي نقش دارند كه علاوه بر موارد ذكر شده آديپوكين ها ميزان حساسيت به انسولين را نيز تنظيم مي­ كنند. افزايش ميزان اسيدهاي چرب و آديپوكين ها مي­ تواند باعث افزايش مقاومت به انسولين در بافت عضلاني  و كبد شود و بنابراين افزايش  آديپوكين ها باعث كاهش برداشت گلوكز توسط سلولهاي عضلاني، افزايش توليد گلوكز در كبد و اختلال عملكرد سلولهاي بتاي پانكراس مي­ شود در مقابل توليد آديپونكتين (يك پپتيد كه در افزايش حساسيت گيرنده هاي سلولي انسولين نقش دارد) در چاقي، توسط سلولهاي چربي كاهش مي­ يابد.

از طرفي محصولات سلولهاي چربي  و آديپوكين ها باعث وضعيت التهابي مي­ شوند كه در آن فاكتورهاي التهابي نظير IL6 و CRP در مبتلايان به ديابت تيپ  ۲ افزايش مي­ يابند.

اختلال در ترشح انسولين:

علت اينكه چرا در افراد مبتلا به ديابت تيپ ۲ به مرور ظرفيت جبراني سلولهاي بتاي پانكراس كاهش مي­ يابد هنوز ناشناخته است ولي مطالعات پاتولوژيك حدسهايي را در اين مورد مطرح مي­ كند. مثلاً آنكه احتمالاً يك نقص ژنتيكي به مشكلات بالا اضافه مي­شود و باعث نقصان سلولهاي بتا مي­ شود. بطوريكه ميزان سلولهاي بتاي پانكراس در افراديكه ديابت كاملاً استقرار يافته دارند به كمتر از ۵۰% كاهش مي­ يابد.

پلي پپتيدهاي آميلوئيدي جزاير پانكراس يا آميلين نيز همزمان با انسولين از سلولهاي بتا ترشح مي­ شوند و فيبريل ها يا رشته هاي آميلوئيد رسوب كرده در جزاير پانكراس در افرادي كه ديابت دارند ديده مي­ شود.

از طرفي وضعيت متابوليك افراد مبتلا به ديابت تيپ دو هم مي­ تواند در اختلال عملكرد سلولهاي بتا موثر باشد. به طور مثال هيپر گليسمي يا افزايش قند خون باعث اختلال عملكرد سلولهاي بتا مي­ شود (مسموميت ناشي از گلوكز ) و اين باعث بالاتر رفتن قند خون مي­ شود ( به دليل كاهش ترشح انسولين ) و به تبع آن ديده شده كه كنترل بهتر قند خون باعث بهتر شدن وضعيت ترشحي انسولين از سلولهاي بتا مي­ شود.

از طرفي افزايش اسيدهاي چرب آزاد در جريان خون يا به عبارتي مسموميت ناشي از ليپيدها نيز مي­تواند باعث اختلال بيشتر در عملكرد سلولهاي بتا پانكراس شود.

افزايش گلوكز كبد و توليد چربي توسط كبد:

مقاومت به انسولين باعث مي­ شود كه علي رغم بالا بودن قند خون، گلوكو نئوژنز كبدي سركوب نمي­ شود (توليد گلوكز در كبد) و اين همان اتفاقي است كه باعث افزايش قند خون ناشتا در افراد ديابتي مي­ شود.

از طرفي مقاومت به انسولين در بافت چربي باعث مي­ شود كه ساخت اسيدهاي چرب آزاد توسط بافت چربي افزايش يابد و آزاد شدن آنها به خون از بافت چربي افزايش يابد به خصوص VLDL و اين باعث توليد تري گلسيريد در كبد مي­ شود و همين باعث مي­ شود كه پديده كبد چرب غير الكلي در افراد ديابتي اتفاق بيفتد ضمن آنكه ديس ليپيدمي نيز در اين افراد بروز مي ­كند.

پيشگيري

ديابت تيپ ۲ غالباً بدنبال يك دوره اختلال در قند ناشتا يا قند دوساعته بروز مي­ كند و برخي از داروها و تنظيم Life Style   مي­ تواند بروز آنها را به تعويق بيندازد و يا حتي از آن جلوگيري كند.

برنامه پيشگيري از ديابت شامل تغييرات عمده و برجسته در سبك زندگي (يعني ورزش حداقل ۳۰ دقيقه و ۵ بار در هفته + رژيم غذايي كم چرب و كم كربوهيدرات) تا ۸۵% ميزان بروز ديابت را به تعويق مي ­اندازد و يا منتفي مي­ سازد، اين تغييرات در سبك زندگي در تمام گروههاي سني، جنسي و نژادي تاثير مشابه داشته است.

مصرف متفورمين هم به عنوان يك عامل دارويي طبق مطالعات انجام شده در مقايسه با پلاسبو تا ۳۱% باعث پيشگيري از بروز ديابت مي ­شود و يا شروع آن را به تعويق مي ­اندازد.

بنابراين افرادي كه يك سابقه مثبت و مشخصي از ديابت تيپ ۲ در افراد درجه يك فاميلشان دارند (پدر، مادر، خواهر و برادر) و يا اشخاصي كه سابقه قند ناشتا و يا دوساعته مختل دارند بايد در برنامه پيشگيري از ديابت گنجانده شوند و براي اين منظور به شدت مورد تشويق و ترغيب قرار بگيرند.

اتخاذ برنامه دارويي براي پيشگيري از ديابت در جوامع علمي هنوز مورد بحث است و هنوز مداركي مبني بر به صرفه بودن آنها در دست نيست ميزان منفعت مصرف اين دارو در مقابل مضار آن هنوز مورد پايش دقيق قرار نگرفته است. با اينحال انجمن ديابت آمريكا توصيه كرده است كه براي افرادي كه قند ناشتا يا دوساعته مختل دارند و از طرفي ريسك بالايي براي پيشرفت به سمت ديابت دارند يعني سن كمتر از ۶۰ سال ، ۳۵<BMI و سابقه مثبت خانوادگي، بالا بودن TG پايين بودن HDL، HTN و HbA1C>6  بهتر است كه تحت پيشگيري دارويي با متفورمين قرار گيرند.

عوارض حاد بيماري ديابت:

• كتواسيدوز ديابتي و هيپر گليسمي هيپراسمولار دو اورژانس يا عارضه حاد هستند كه در افراد ديابتي ممكن است اتفاق بيفتد.
• DKA يا كتواسيدوز ديابتي غالباً يك اورژانس ديابت تيپ ۱ به حساب مي ­آيد ولي امروزه ثابت شده كه در برخي انواع از ديابت تيپ دو و برخي نژادها در حالت خاص ممكن است اتفاق بيفتد. هيپرگليسيمي هيپراسمولار فقط در ديابت تيپ ۲ ديده مي­ شود در هر دو حالت فقدان يا كمبود انسولين، از دست رفتن حجم آب بدن به هر دليل و اختلال در هموستاز اسيد- باز ديده مي­ شود و در غالب موارد هر دوي اين حالات به دنبال يك بيماري پيش غراول حاد تشخيص داده نشده در فرد ديابتي ايجاد مي ­شود.

علائم باليني:

در كتواسيدوز ديابتي به دنبال يك بيماري حاد، علائمي نظير تهوع و استفراغ، درد شكمي حاد شبيه به درد پانكراتيت يا پارگي احشاء، گلوكوزوري ( وجود گلوكز در ادرار ) بي آبي بدن و تاكي كاردي (افزايش ضربان قلب) افت فشار خون در اين بيماران مي­ تواند به دليل از  دست رفتن حجم آب بدن و ديلاناسيون عروقي باشد. بوي ميوه از دهان بيمار استشمام مي­ شود كه به دليل اسيدوز متابوليك و افزايش استون مي ­باشد. تنفس كوسمال(تند و سطحي ثانويه به اسيدوز متابوليك ) و نهايتاً لتارژي يا افت CNS و ادم مغزي كه يك عارضه خطرناك و شديد است كه غالباً به دنبال عدم رسيدگي به موقع در بچه هايي كه به تازگي مورد تشخيص ديابت تيپ۱ قرار مي ­گيرد ديده مي­ شود.

• برخي از شرايطي كه مي­ توانند در ديابت تيپ ۲ يا ۱ باعث DKA يا HHS شوند
• عدم استفاده كافي از انسولين
• بيماري هاي عفوني مثل: اپنوموني، UTI، گاستروانتريت، سپسيس SEPSIS
• سكته هاي عروق مغزي، كرونري، مزانتريك و عروق محيطي
• مواد مخدر
• بارداري

علائم باليني (HYPERGLYCEMIC-HYPEROSMOLAR STATE)HHS:

چهره تيپيك اين بيماران يك فرد مسن مبتلا به ديابت تيپ ۲ با شرح حالي از هفته هاي متمادي پلي اوري ( افزايش ميزان ادرار)، كاهش وزن، كاهش ميزان دريافت غذا و مايعات به هر دليلي (كه معمولاً در افراد پير و با مشكلات مغزي ديده مي ­شود) همراه است.

در معاينه باليني دهيدراتاسيون (خشك شدن آب بدن) هيپر اسمولاريتي، كاهش فشار خون، تاكي كاردي ( افزايش ضربان قلب) و تغيير وضعيت هوشياري (افت هوشياري) ديده مي­ شود.

بيماري هاي عفوني نظير پنورني، عفونت ادرار، سكته هاي قلبي و مغزي، سپسيس، دمانس و يا هر عاملي كه در آن فرد  ديابتيك عمداً و سهواً از خوردن مايعات و غذا اجتناب ورزد مي­ تواند وي را به سمت  هيپر گليسمي هيپراسمولار ببرد.

درمان:

درمان هر دو عارضه حاد ديابت HHSو DKA يك اورژانس پزشكي محسوب مي­ شود و بايد توسط افراد متخصص و با تجربه در بيمارستان و به دنبال بستري بيمار صورت گيرد و امكان درمان سرپايي بيمار وجود ندارد.

عوارض مزمن بيماري ديابت:

عوارض مزمن بيماري ديابت مي­ تواند بسياري از ارگانها را درگير كند و باعث بسياري از ناتواني ها و اختلالات در كيفيت زندگي افراد مبتلا شود.

عوارض مزمن به دو گروه عروقي و غير عروقي تقسيم مي­ شود. عوارض عروقي نيز به دو گروه عوارض ميكرو واسكولار ( رتينوپاتي، نورو پاتي و نفروپاتي ) و ماكرو واسكولار ( بيماري عروق كرونري CHD بيماري عروق محيطي PAD، عوارض عروق مغزي)

عوارض غير عروقي شامل  گاستروپارزي ( فلجي و كاهش كارآيي اعصاب معده) عفونتها، تغييرات پوستي، افت شنوايي در ديابت خيلي طول كشيده كاتاراكت و بيماريهاي لثه.

احتمال و خطر عوارض مزمن ديابت با دو شاخص مدت زمان ابتلا به ديابت و شدت هيپرگليسيمي ( بالا بودن قند) در ارتباط است و اين دو عامل غالباً از همديگر جدايي ناپذيرند.

در افراد مبتلا به ديابت تيپ ۲ غالباً عوارض مزمن بيماري قبل از تشخيص بيماري  ( در دوران بي علامتي بيماري) استقرار يافته اند.

طبق مطالعات انجام شده به نظر مي­ رسد كه ريسك عوارض ميكرو واسكولر ديابت به طور معني داري با هيپر گليسمي مزمن افزايش مي­ يابد. هر چند كه طبق مطالعات اين افزايش استعداد براي برخي از اين عوارض مي­تواند زمينه ژنتيكي داشته باشد يعني دو فرد با MONITORING قند خون مشابه ( قبل از غذا- بعد از غذا و HbA1C) احتمال ابتلايشان به عوارض ميكرواسكولر با هم متفاوت بوده است. در مورد عوارض ماكرواسكولر ارتباط واضحي بين ميزان هيپرگليسمي مزمن و بروز عوارض به طور دقيق يافت نشده است هر چند كه در برخي مطالعات ميزان ابتلا به سكته هاي قلبي و مغزي دو تا چهار برابر افراد عادي گزارش شده است. البته ريسك فاكتورهايي مانند افزايش فشار خون و يا اختلال در پروفايل چربي خون جزء عوامل مساعدت كننده در بروز اين عوارض ( ماكرو اسكولر) در افراد ديابتي شناخته مي­ شود.

كنترل قند خون و عوارض مزمن:

كنترل قند خون به طور كلي به دو صورت امكان پذير است :

• كنترل بسيار شديد و يا به عبارتي Intensive diabetes management
• كنترل متداول و عادي قند خون

در روش اول چندين بار در طول روز انسولين دريافت مي­ كنند، تحت آموزشهاي دقيق قرار مي­ گيرند و تحت حمايتهاي باليني فشرده و دقيق هستند. در اين روش هدف HbA1C كمتر از ۷٫۳% مي­ باشد.

در روش سنتي قند خون صرفاً با هدف پيشگيري از عوارض انجام مي­ شود ۲ بار در روز انسولن دريافت مي­ كنند آموزش هاي تغذيه اي كمتري مي­ بينند و كمتر مورد غربالگري از نظر عوارض مزمن قرار مي­ گيرند. در اين روش هدف HbA1C كمتر از ۹٫۱% مي­ باشد.

در يك مطالعه افرادي را كه تنها ريسك فاكتور ابتلايشان به بيماري هاي عروقي ميكرو  و ماكرو ديابتشان بود و نسبتاً جوان و بدون عارضه بودند در دو گروه قرار دارند هر گروه با يكي از روش هاي بالا تحت درمان قرار مي ­گيرد. نتايج مطالعات نشان مي ­دهد كه كنترل intensive قند خون مي­ تواند ريسك عوارض ميكرو اسكولر را به طور معني داري كاهش دهد و كيفيت زندگي فرد را بهتر كند و طول عمر وي را افزايش دهد ( HbA1C<7.3)ولي ريسك عوارض ماكرو واسكولر تفاوت معني داري را در اين مطالعه نشان نداده است.

در مجموع اعتقاد بر اين است هر يك عدد كه از HbA1C افراد كاهش يابد مي­ تواند تا حدود ۳۰% ريسك عوارض ميكرو اسكولر را كاهش دهد و هدف كنترل هر فرد ديابتي رسيدن به HbA1C نزديك نرمال است. بنابراين لازم به ذكر است كه بايد توانايي افراد را در انجام اين برنامه درماني در نظر گرفت در خيلي از افراد امكان Intensive diabetes management وجود ندارد بنابراين امروزه توصيه مي­ شود كه تا مي­توانيد قند خون و به خصوص HbA1C خود را به نزديك نرمال برسانيد.

از طرفي امروزه در مطالعات انجام شده ثابت شده است كه كنترل فشار خون و نگه داشتن BP در حدود كمتر از ۸۲/۱۴۴ به اندازه كنترل قند خون و حتي بيشتر از آن در پيشگيري از عوارض ميكرو و ماكرو اسكولر اهميت دارد.